Д-р Динчо Георгиев: Открит е непознат досега дефект при 30% от жените, раждали със секцио

Д-р Динчо Георгиев е акушер-гинеколог, специалист в хистероскопска и лапароскопска хирургия. Завършва Медицинска академия - София през 1982 г., след което работи последователно като лекар в с. Литаково, АГ-отделението на Районна болница - Нова Загора, АГ-комплекса на Окръжна болница - Сливен. От 20 години работи в Първа АГ-болница “Света София” в София.

През 1988 г. взима специалност “Акушерство и гинекология” в Института по Акушерство и гинекология “Майчин дом” - София. След това е специализирал по отделни курсове - Ултразвукова диагностика в АГ; Колпоскопска диагностика; Оперативна гинекология.

От 1997 г. започва специализация по ендоскопска диагностика и хирургия в АГ последователно при проф. Де Блоок - Университетска болница - Амстердам, Холандия, проф. Милиец, д-р Д. Жане в болница “Сент Антоан” и клиника “Ноаретс” в Париж, Франция.

- Д-р Георгиев, наскоро открит дефект при жените, раждали със секцио, стана център в дискусиите сред специалистите по акушерство и гинекология. Какво представлява и доколко разпространено е това усложнение?

- Става дума за промяна в стената на матката, която не се случва при всяка жена, която е родила с цезарово сечение, но цифрите се движат от порядъка на 25-30%. Получава се нещо като херния (вдлъбване и изтъняване) по предната стена на матката, в долната й част (т.нар. истмус), в която се задържа менструална кръв, лигавица (ендометриум) и съсиреци. Медицинското наименование е истмоцеле. Тя причинява неправилни кръвотечения след приключване на цикъла, а след това започва едно безкрайно зацапване. 

При жените с този дефект, имащи оплаквания, нищо фатално не може да се случи, но ако се наложи интервенция в матката (поставяне на спирала, диагностичен или терапевтичен кюретаж), може да се стигне до пробив (перфорация) на матката, защото маточната стена на мястото на дефекта е много изтъняла. Особено, при по-невнимателна работа на гинеколога, има риск от такъв проблем, който води след себе си до спешна оперативна интервенция. Това е лекият проблем. 

Сериозният проблем е, че тази херния или изтъняване на мускула на стената на матката, води до това, че може при последваща бременност плодният сак, както ние го наричаме, да се загнезди вътре в дефекта, още в съвсем начален срок на бременността. А това първо, може да доведе до много по-тежко кървене. Освен, че се загубва плодът, може да се наложи в някои случаи и премахване на матката, точно поради това жестоко кървене. Редки са тези случаи, но ги има. 

И другото възможно усложнение е да се развие плацентата на това място, тъй като то не е нормалната мускулна тъкан на матката, тя е много тънка. И съответно, се получават състояния, наречени плацента акрета или плацента перкрета. Те са много известни в акушерството. Което означава, че след раждането на плода, независимо нормално или оперативно, не може да се отстрани плацентата и това съответно отново може да стане причина за много спешно оперативно отстраняване на матката, за да се спаси животът на жената. При тези състояния плацентата не може да се отстрани по нормалния начин и се налага понякога това да се направи с инструменти.

Разбира се, този дефект може да се коригира.

- С кой диагностичен метод се установява най-точно наличието на този дефект?

- Този проблем се вижда на ултразвук или на ядрено магнитен резонанс, но не достатъчно точно. Съвременното схващане е, че най-добрият подход е диагностичната хистероскопия. Има много места в България, където може да се направи процедурата амбулаторно, без да се налага да се лежи в болница. За няколко часа престой се оглежда проблемното място. А на втория етап, може отново, по хистероскопски път, тоест, без да се реже коремът, през каналчетата на матката да се коригира това състояние така, че да ги няма тези рискове за жената.

- Защо се появява този дефект? Вследствие на неправилно провеждане на секциото ли?

- Досегашните проучвания и статистики в цял свят не могат да посочат причина това да се случва. Проблемът го има и при жени, които са раждали и са оперирани от известни специалисти, в най-добрите болници в света. Може да се обвинява както дефект в мускулатурата на матката, така и неправилна оперативна техника, некачествен шевен материал. Пак казвам, и при най-най-добрите в нашата област го има този дефект при жени, раждали със секцио. Така, че както много неща в медицината, в случая не може да се посочи нещо определено и да се каже: да, това е причината да се случва...

- Т.е., няма как да се определи предварително дали има риск да се развие усложнението преди прилагането на секциото?

- Поне на този етап медицината не е стигнала до това ниво. Това състояние все още не е влязло в учебниците и учебните програми по АГ, но активно се дискутира на научни форуми, като Глобалният хистероскопски конгрес в Барселона. По време на този конгрес имаше цял раздел, който се занимаваше с проблема, защото той не е само български, а световен. 

За България по-скоро е важното това, че твърде много са вече ражданията със секцио - на места гонят 50%, което ще увеличава риска от подобни усложнения и за в бъдеще. И е хубаво да се поставя на вниманието на обществеността този проблем. Оставяме, разбира се, настрани случаите, в които не може без цезарово сечение, но в България нерядко се ражда по този начин и без видима причина - така нареченото секцио по желание. Разбира се, аз не съм против този начин на раждане, направил съм хиляди такива операции. Просто трябва да се мисли, когато се взема такова решение, особено когато е без медицинска причина.

Д-р Динчо Георгиев

- Обикновено, жените прибягват до този метод цезарово сечение, защото се боят от болката. Има ли начини на раждане, при които жената наистина няма да чувства болка, но да са по-безопасни от цезаровото сечение? Вие какво препоръчвате?

- Съществен елемент от съвременното акушерство е обезболяването. То става по няколко начина. Най-сериозните и сигурните са епидуралната или спиналната анестезия. Има, разбира се, и много медикаменти, които се прилагат венозно или се дават под формата на газ, който се вдишва от родилката. Но това, което е световна тенденция поне през последните 20 години, са епидуралната или спиналната упойка. Там наистина няма съществена болезненост. Но, нормалното раждане по начало, означава активност на жената. Не може да отиде, да легне на родилното легло и бебето да се роди само. Просто се изисква участие и на родилката. А това много съвременни млади момичета трудно го осмислят и смятат, че така е по-лесно: докторите да се оправят и да си вадят бебето. Това е, най-меко казано, малко несериозно. Трябва да се знае, че щом една жена е решила да стане майка, има доста неща, през които трябва да мине и трябва да има психическата готовност за това.

- Установени ли са някакви рискове от епидуралната или спиналната упойка?

- Има винаги риск от инфекции, от някакви други неправилни развития на нещата. По тези въпроси по-сериозно могат да говорят колегите анестезиолози. Но поне в моята практика, в болниците, в които съм оперирал и оперирам и в момента (това са почти 30 години назад при използването на този вид упойка), нищо сериозно не знам да се е случвало като последствие. Това е съвременният начин за обезболяване и той не се използва само в акушерството, а и в много области на хирургията. 

Например, при операциите за смяна на тазобедрена става, която е огромна интервенция, в смисъл като трудност, като кървене и т.н. И тя се прави с такава упойка. А там се режат огромни кости и се подменя цяла става. Има определени натрупвания, има и доста неверни неща, които се разпространяват в пространството по отношение на този вид упойки. Всяка медицинска интервенция, която и да е тя, е рискова. Едно вадене на зъб може да бъде фатално в някои случаи.

- Въпросът е: тогава защо се избира цезаровото сечение пред епидуралната упойка, след като тя осигурява също безболезнено раждане?

- Акцентът е друг: цезаровото сечение осигурява раждане, без ангажименти за родилката. Ако ражда естествено, трябва да напъва и т.н. Но мисля, че голяма роля в този случай играе страхът. Въпреки всичко, според мен, това е вид бягство от отговорност. Защото майчинството е огромна отговорност.

- Има една друга интересна статистика. Оказва се, че голяма част от жените, които раждат по естествен начин, след това страдат от спадане на матката и като последствие - неволно изпускане на урина. Двата риска - дефектът при цезаровото сечение и проблемите след естественото раждане сравними ли са?

- При нормално раждане, особено на по-едри деца, го има този риск. Отделно тези смъквания, които се наблюдават в по-късна възраст, се дължат на първо място на слабост на съединителната тъкан при жената. Това е тъканта, която прави всички връзки в ставите, които държат органите ни да кажем в коремната кухина, в определено положение. Това е първо генетична даденост. Второ, когато се раждат много едри бебета, го има този риск. Трето, когато нормалното раждане не е водено както трябва. Например, от доста време е прието, че при раждане на първескиня е почти задължително да се направи срязване, което варира от големината на бебето, така наречената епизиотомия, за да не се получават тези смъквания на влагалището. И това, в известна степен, решава проблема. 

Ако бъде направена епизиотомия, ако се прецени добре дали това дете не е прекалено едро за тази жена и протече съвсем нормално раждане, тези рискове се снижават. Но все пак, на първо място идва генетичната даденост - до каква степен съединителната тъкан на жената е добра. За бялата раса специално се счита, че например между 50 и 60% от жените имат слабост на тази съединителна тъкан, което води до смъкване и на вътрешни органи, до наличие на разширени вени и хемороиди в по-късна възраст. Дори и съвсем млади родилки, когато имат изразена слабост на тази тъкан, може да получат много тежки промени в хемороидите, които си остават проблем по-нататък в живота. Не че това е фатално, но е досадно и неприятно.

Раждането не е просто да отидеш и да родиш. Трябва разумно да се помисли и да се подходи по всички съвременни изисквания. Големината на корема на родилката не е достатъчен критерий. Съвременната медицина разполага с изключително висококачествена 4D ултразвукова техника. Когато с такъв апарат работи компетентен специалист, той може да даде доста точно оценка, с разлика плюс-минус 200 грама от очакваното прогнозно тегло на бебето. При очаквано раждане на дете от 4 кг, което е свръхедро бебе, въобще не е разумно да се мисли, че няма да има последствия за родилката. Дори и да може да роди такова едро бебе, проблемите със смъкването на влагалището могат да се появят още през първия месец след раждането. Така че трябва да има разумен баланс и оценка.

- Споменахте за хистероскопията като метод за диагностика. Вие сте един от първите гинеколози, които прилагат хистероскопия в България. Какви проблеми все още стоят за разрешаване по отношение на прилагането на метода в България?

- Най-големият проблем, той дори е огромен, е това, че няма отделна клинична пътека за прилагането на хистероскопията. В момента Здравната каса заплаща по пътека номер 163, която е така нареченият “долен достъп”. А това е подигравка към всичко, което може да се направи с този вид интервенции. Защото по тази клинична пътека се заплащат цени и интервенции, които са като кюретажа - метод, който съществува от средните векове. 

А този вид техника, хистероскопската, с която се вършат операции, сериозната и качествената, цялата комплектация на техниката, с която се работи, струва от порядъка на 60 хиляди евро. Здравната каса по тази пътека заплаща на съответната болница около 270 лв. Какво ще покрие тази сума? Стоте хиляди евро като начална инвестиция, консумативите за една такава операция, които са не по-малко от 100 лв. или квалификацията и труда на екипа от лекар, операционна сестра, анестезиолог, анестезиологична сестра? А това са само пряко ангажираните специалисти. 

Освен това жената трябва да бъде приета в клиниката, да бъде обработена, изследвана в лаборатория и т.н. Това е огромният проблем. И тъй като аз съм един от специалистите, които водят квалификационни курсове за прилагане на тази техника в МУ-Плевен за цялата страна, имам поглед върху нещата. Мисля, че почти няма болница в България, в която хистероскопските операции да се правят само по клинична пътека. Именно поради това изключително ниско заплащане от страна на Здравната каса. Разбира се, стигаме и до другия проблем, който е, че Здравната каса продължава да бъде монополист. Докато имаме само една Здравна каса, ще бъде така. 

Подценява се рискът от аборта

“Причините за много аборти у нас, най-общо казано, са комплексни. Но на първо място е ниската здравна култура на българката. Има държави в Европа, особено скандинавските, където се счита, че да се стигне до ситуация жената да прави аборт, това е някакво абсолютно нещастно стечение на обстоятелствата. Просто лош късмет, така да го кажем. 

Докато у нас, за съжаление, доста от младите хора имат съзнанието, че да направят аборт е като например да си направиш пломба на зъба. Тоест, подценява се рискът от аборта. Един аборт, направен от най-добрия специалист, ако има такъв на Земята, в най-добрата болница, пак има риск от усложнения, включително и от невъзможност за забременяване в по-късен етап от живота на жената. Защото това е операция, която се извършва на тъмно. В смисъл, това не е като операцията на миома например, която виждаме и можем да я премахнем. При аборт се влиза през каналчето на матката, което е половин сантиметър и разчитаме на тактилното си чувство. Господ да беше на мястото на оператора, винаги може да сбърка. Просто трябва да има ясното съзнание, че абортът не е шега работа. И по-важното е, да не се стига до нежелани бременности. Това е истината. 

Не трябва да неглижираме и икономическите причини - има хора, на които не им е лесно и не могат да си позволят, да кажем, повече от едно дете. Но и тук отново опираме до здравната култура. При нормална здравна култура жената трябва да знае, че има начин да не се стига до тази интервенция. България е изключително либерална държава по отношение на контрацептивите - било то хапчета, било то спирали или други начини, като стигнем и до най-елементарния - презерватива. Точно това трябва да се насажда в съзнанието и на момичета, и на момчета Според мен, от седми клас нагоре трябва да се преподава в часовете например по биология какви са начините за предпазване от нежелана бременност и какви рискове влече след себе си един аборт. Ако това не се осъзнае, няма как да се справим с този проблем. Друга тема, разбира се, е населението, което е извън образователната система. Малка част от ромите, за съжаление, изпращат децата си на училище редовно. Там са нужни специални образователни програми, както се говори въобще за интеграция на ромите в България. Точно това е причината и все още да говорим за проблема: деца раждат деца. Това също е свързано с ромската интеграция и по такива въпроси трябва да се говори и да се работи активно. Но това пак опира до политиците, не е работа на лекарите”, обясни специалистът.

Милена ВАСИЛЕВА