В днешния брой на в. “Доктор” ще ви запознаем със страничните реакции на лекарството Метформин, доказало в годините многото си позитивни ефекти в лечението на диабет втори тип. Ще акцентираме на токсикологичния аспект на този препарат, като разговаряме с д-р Шасине Вели - специалист по клинична токсикология. Тя работи в Клиника “Спешна токсикология“ на ВМА-София, като в периода 2016-2018 г. е асистент. Член е на БЛС, на Българското дружество по клинична токсикология и на Българската диабетична асоциация. 

Повод за това интервю е Презентация на тема “Метформин-токсикологичен аспект”, изнесена от д-р Шасине Вели по време на 13-я Национален конгрес на Българската диабетна асоциация, който се проведе на 1 и 2 юни, тази година. 

- Д-р Вели, да започнем с въпроса защо подборът на антидиабетични медикаменти за болните с диабет над 60-годишна възраст е по-труден?

- Защото в голяма част от случаите болните над 60-годишна възраст са с много придружаващи заболявания - сърдечносъдови, мозъчносъдови и т.н. И ако диабетът е дългогодишен, съответно има усложнения и от него, като микро- и макроангиопатия, които обхващтат диабетната нефропатия, засяща бъбреците; поли- и невропатия, засягане на големите и малки съдове. Затова лечението като цяло е по-затруднено, по-скоро трябва да е значително по-предпазливо. Имайте предвид, че 71,6% от диабетиците в България са над 60-годишна възраст.  

- Широко ли се прилага метформинът при диабет втори тип? Доколкото знам в един момент е забраняван, след което отново одобряван за прием в някои държави.

- Да, прилага се широко, защото метформинът е доказан в годините с многото си позитивни ефекти по отношение на диабета. Но всички странични реакции, които сме описали в листовката, показват, че може да бъде и доста опасен при неспазване на указанията за употреба. Точно затова е много тънък моментът, в който трябва да бъде използван или не бива да се прилага. По тази причина е спиран в определен момент, но след многократни проучвания пак е одобряван и пускан с “уговорката”, че се спазват много стриктно указанията за употреба. 

- А защо предполага такива странични явления, кое е характерното за него?

- Характерното за него е, че се отделя изцяло непроменен през бъбреците, т.е., бъбречната функция е наистина много важна в това отношение. Затова най-често при бъбречни заболявания се стига до т.нар. метформиново отравяне. Механизмът е чисто физически, тъй като лекарството не се свързва с белтъците, не се метаболизира, а се отделя непроменено. И е логично при проблем с бъбреците да не може да се отдели и да се натрупа в организма. Това е всъщност механизмът на неговата токсичност.

- Кога не трябва да се употребява метформин?

- Те са много ясно описани в листовката, която подготвихме, ще коментирам основните от тях. Първо, това са остри състояния, които засягат абсолютно всички органи и системи и водят до т.нар. тъканна хипоксия, т.е., липса на кислород. Става дума за дихателна недостатъчност, сърдечна недостатъчност, дехидратация. Т.е., моменти, в които настъпва т.нар. и шоково състояние, и липса на кислород. Относно хроничните случаи, става дума за тези, които преди малко споменах: състояние на бъбречна недостатъчност; хронична сърдечна и  хронична чернодробна недостатъчност, метаболитни нарушения 

И всякакви състояния, които нарушават метаболизма на кислорода и се стига до тъканна хипоксия. В тази връзка е много важно да споменем и за състояния, които са свързани с изследвания с контрастно вещество, тъй като то се конкурира с отделянето на метформина. Т.е., метформин не трябва да се използва дори при едно обичайно изследване на бъбреците с контрастно вещество, или при извършване на коронарография например. За съжаление обаче, голяма част от пациентите неглижират тези ситуации, затова колегите трябва подробно да ги разпитват дали използват метформин. Ако да, той да бъде спиран един-два дни преди извършване на манипулацията. Говорим за плановите изследвания. А по отношение на спешните случаи, при тях вече трябва да се вземат мерки за по-сериозна рехидратация и да не се стигне до отравяне.

Д-р Шасине Вели

- Какво друго трябва да знаят пациентите освен посочените от вас противопоказания?

- Много е важно тези, които употребяват метформин, да знаят, че винаги трябва да следят бъбречната си функция. И още нещо, което пак се случва при възрастни и по-тежко увредени болни. И се случва понякога в рамките на часове в моменти на дехидратация. Едно по-сериозно разстройство при възрастен човек може да доведе до дехидратация и това да се превърне в предпоставка организмът да кумулира метформина и на този фон да настъпи метформиново отравяне. Затова такива болни трябва по-често да се допитват до ендокринолога си, до личния си лекар, тъй като всички колеги са запознати със страничните ефекти на метформина. Пак ще повторя, той е прекрасен медикамент, само че трябва да бъде използван наистина по начина, по който е описан. 

Да, има много състояния, които сме описали в листовките и които я се случат, я не, но те трябва да се имат предвид, когато човек употребява метформин. Най-често при нас идват точно такива пациенти - които са неглижирали именно такива състояния - например при контрастно изследване, при тежка дехидратация също. Просто хората не са запознати. Колегите ги предупреждават, но няма как джипито да може да предупреди всеки пациент, който приема метформин за всички състояния, които евентуално биха настъпили. Така че нашата идея с тази презентация беше наистина да предизвикаме по-голям обществен интерес към страничните ефекти от приема на метформина, които, между другото, не са толкова рядко. 

- Много ли са случаите на интоксикация с метформин? Виждам, че сте правили проучване в края на 2018 г. по този повод.

- Конкретните примери са точно тези, които вече споменах: в случай на дехидратация, в случай на контрастно изследване, в случай на придружаваща дихателна недостатъчност и хоспитализация по повод тежка пневмония. На фона на това, че конкретният пациент е приемал метформин. Аз бих определила случаите като много - те са вече над 90 в рамките на 2-3 години и пак ще се повторя, винаги са на фона на тежко увредени пациенти и нарушена бъбречна функция. Тук е мястото да изтъкна, че трябва да се обърне специално внимание на следното: пациентите приемат повече от обичайната доза от лекарството, защото то е под различни търговски наименования. Така се стига до предозиране. По принцип, за метформина има понятие “максимално толерирана доза” и именно в това се изразява контролът на диабета. 

Т.е., дори и да има увредена бъбречна функция, ендокринологът преценява колко да намали дозата и как да се приема лекарството. Дългогодишните диабетици не трябва да пренебрегват редовните консултации със своя ендокринолог, за да не се пропусне нещо, в т.ч. и по отношение на метформина. Относно проучването това са просто изнесени данни, за да можем да кажем, че случаите на метформиново отравяне не са толкова редки. И то при условие, че сме изнесли данни само за нашата клиника. Т.е., има много неразпознати, неразгадани случаи на интоксикация с метформин в такъв аспект. Процентът на смъртните случаи, дори и в световен мащаб, е винаги около или над 50. За съжаление, никой доскоро не се е досещал да изследва това въздействие черно на бяло, да го върже с клиника и т.н. Включително и в реанимация, и в шокова зала. 

- Предполагам, че има случаи, когато трябва въобще да се отмени приемът на метформин. Има ли алтернатива това лекарство?

- Да, разбира се. В ендокринологията безспорно има не една, а много алтернативи. Бих казала - безумно много комбинации, медикаменти и много модерни методи. Метформинът има своята роля в лечението на диабет втори тип, просто трябва да бъде използван правилно, а не да се пие като аналгин. Казвам това, защото в днешно време е много модерно той да се включва в терапията включително и при затлъстяване. Дори и самоинициативно. А това не е никак безобидно. Ето за такива случаи искаме да алармираме, за да бъдат хората предпазливи с приема на този препарат и наистина да е под лекарски контрол. 

Яна БОЯДЖИЕВА