Доц. д-р Атанас Кундурджиев, д.м., специалист по нефрология и кардиология, началник на Клиниката по нефрология в Университетска болница “Св.Иван Рилски”-София. Приоритет в неговата практика са пациенти, чийто здравословен проблем е вследствие на бъбречни и сърдечносъдови заболявания. Извършва прегледи с ехограф на коремни органи, на сърце, на щитовидна жлеза и на съдове, като при необходимот насочва пациентите за лечение. Д-р Кундурджиев е бил зам.-министър на здравеопазването в периода 2000-2001 г.; изпълнителен директор на  УМБАЛ “Александровска” и главен секретар на БЛС в периода 2002-2004 г. Научната му работа е фокусирана върху изследване на кардиореналния синдром, който е тема и на новата му монорафия.  

Що е то кардиоренален синдром? Колко често се среща? Как се диагностицира и лекува? Какъв подход на терапия предполага това състояние? Какъв е ефектът от тази терапия? Отговор на тези и още въпроси вижте в интервюто с доц. д-р Атанас Кундурджиев.

- Доц. Кундурджиев, моля ви в началото да ни разясните какво обхваща терминът кардиоренален синдром - ново за нас понятие, да не кажа непознато за повечето хора?

- Терминът кардиоренален синдром е въведен от 2004 г., но смятам, че ще бъде интересно да ви опиша накратко моята “среща” с този синдром. През 1991 г. вече бях взел специалност “Кардиология”, но започнах работа в  нефрологична клиника, след което се сдобих и със специалност “Нефрология”. В клиниката имаше доста пациенти, които освен от бъбречна недостатъчност, страдаха и от сърдечна недостатъчност. На мен ми направи впечатление, че тези пациенти се лекуват много по-трудно, затова започнах да търся литература - наша и чужда, за да открия нещо за това състояние, което не беше описано досега в ръководствата. Не успях да намеря и все си мислех, че това се дължи на моя несистематичен подход, че вероятно аз не успявам да издиря сигурни източници. 

Години след това се върнах към този проблем, но вече с научен интерес, започнах да ровя по-задълбочено в медицинската литература, защото исках да пиша по тази тема. И през 2004 г. попаднах на публикация на Националня институт на САЩ “Бял дроб и сърце”. По инициатива на този голям научен институт се събират експерти, които възнамеряват да решат този проблем - лечението на сърдечна недостатъчност в условията на бъбречна недостатъчност. И те констатират, че досега няма публикации по тази тема, няма клинични проучвания и няма достатъчно познание. 

Затова апелират нефрологичната и кардиологичната общност да започнат заедно да работят в тази посока. И наистина след 2004 г. се провеждат много научни форуми, излизат редица публикации. Но тъй като комбинацията между сърдечна и бъбречна недостатъчност е много хетерогенна, е трудно да се проведат клинични проучвания, които да изведат някакви общи норми. Да обясня какво в случая означава “хетерогенна”: става дума за различни степени на сърдечна и бъбречна недостатъчност, настъпили с различна скорост и различни степени.

-В какво, в крайна сметка, се изразява кардиореналният синдром?   

- Всъщност, кардиореналният синдром е комплексна биологична комуникация между сърцето и бъбреците в нормално състояние, която комуникация обаче става патологична, щом заболее някой от тези два органа. Защото посредством тази комуникация, патологични въздействия от болния орган се прехвърлят на здравия. И така се стига до един порочен кръг на взаимни увреди, като с времето това се задълбочава. Така че това е в общи линии, като искам да кажа, че това състояние не е рядко срещано, защото около 11-13% от хората имат хронични бъбречни заболявания, а около 2,5% от възрастните страдат от някаква степен на сърдечна недостатъчност. Или по-достъпно казано: когато тези патологични състояния на сърцето и на бъбреците се преплетат в един и същи пациент, това е кардиореналният синдром. Искам да кажа, че той е доста разнообразен при различните хора.

Д-р Атанас Кундурджиев

- Казвате, че е често срещан, но рядко разпознаван. Защо?

- Точно така - често срещан и рядко разпознаван. Искам да отбележа, че допреди 10 години много се подценяваше ролята на бъбреците като фактор, участващ в регулацията на хемодинамиката. Но те имат почти равностойно значение, наравно със сърцето и големите съдове, за регулиране на хемодинамиката. И голямата заслуга за това признаване на ролята на бъбреците е на италианския изследовател Клаудио Ронко, който работи много върху този кардиоренален синдром. По негова инициатива се събират работни групи, определя се класификация на кардиореналния синдром, изучават се механизмите на увредите. Т.е., именно Ронко въвежда и определя ролята на бъбреците като важен орган по отношение на тази хемодинамика - както в норма, така и при патологични състояния на основата именно на тази комуникация между сърцето и бъбреците. Така става ясно, че сърцето и бъбреците си разменят сигнали чрез централната нервна система, чрез вегетативната нервна система, чрез ендокринната система, чрез съдовия ендотел. 

По този начин се случва пренасянето на патологичното влияние от болния на здравия орган

Вече могат да се разгадават тези механизми на патологично взаимодействие, като се правят и клинични проучвания. За съжаление, все още няма проведено рандомизирано двойно сляпо клинично проучване, а причина за това е именно голямата хетерогенност, за която споменах. Но пък има проучвания върху опитни животни, което хвърля известна светлина върху проблематиката.

- Изглежда, че разглеждате всички функции на сърцето, бъбреците и съдовете като единна система, така ли е? 

- Точно така, всъщност разглеждаме целия единен комплекс като една система, която работи на принципа на хидравликата. И ако тя е увредена, тъй като това е система на високо налягане, може да се получи белодробен оток. А ние по нашия подход можем да определим риска от настъпването на белодробен оток. Имаме наблюдения от практиката: пациенти, които имат бъбречна недостатъчност, дори и да имат сравнително добра функция на сърцето, ако се натоварят с течност или с натриев хлорид - сол, те много по-лесно и бързо могат да развият белодробен оток. И ако е само гледната точка на кардиолога, той няма да може да определи риска. Или пък само гледната тока на нефролога. Този риск трябва да се определи едновременно - като се изследват и бъбреците, и сърцето. Както и доколко са ригидни големите съдове.

- На тази основа решавате как точно да лекувате, така ли?

- На тази основа, за всеки отделен пациент, ние можем да преценим състоянието на хемодинамиката с безвреден метод, лесно достъпен и да проследим състоянието в динамика. Защото не е тайна, че понякога ние, лекарите, разчитаме на клинична интуиция, на това как се повлиява пациентът, за да преценим дали да увеличаваме дозата на определен медикамент, или да я намаляваме. Но в случая с един обективен метод, именно тази комплексна мултимодална сонография, чрез цялостно диагностициране на този единен хемодинамичен комплекс, можем да преценим и да проследяваме в динамика терапията.

Нека да обобщим така: медицината се разклонява на различни специалности, тя е много сложна наука. И трябва  по някакъв начин да се опитаме отново да съберем важните елементи от всички тези сложни, отделни специалности и да гледаме на болния човек като едно цяло. Дори ще си позволя един пример, по-точно аналогия. 

Един известен американски генерал - Шърмън е казал следното за определяния от някои военни историци като изключителен военен стратег, генерал Грант: докато аз гледам на нещата в цялата им сложност, Грант ги гледа в тяхната простота. Той просто умее да обобщи, да синтезира важното и да вземе правилните решения. Така би трябвало да е и в медицината. Човешкият организъм е много сложен, взаимоотношенията между различните органи и системи също са сложни, а са обект на различни специалности. Затова е много важно да можем да обобщаваме, да синтезираме и да гледаме на пациента като на един цялостен организъм, за да решаваме проблемите в тяхната цялост.

Между 10 и 13% от хората са засегнати от хронични бъбречни заболявания

“В България разполагаме със статистически данни, но те не са пълни и прецизни. Имаме обаче всички основания да считаме, че между 10 и 13% от хората в средна и напреднала възраст, са засегнати от хронични бъбречни заболявания”, обясни нефрологът.

Той допълни, че контрастните вещества, които се използват в образните изследвания, увреждат бъбреците. “Има специално понятие, т.нар. контрастиндуцирана нефропатия. От една страна, непрекъснато се усъвършенстват контрастните материи, така че в по-малка степен да увреждат бъбреците. По-голям е рискът, когато те са предварително увредени. 

Например при диабетици, както и пациенти с някаква степен на бъбречна увреда, те са с по-висок риск. И има начин този риск да бъде намален. Но от друга страна, все повече зачестяват контрастните изследвания. Например, знаете, че в кардиологията вече много по-често се правят такива инвазивни изследвания, което, между другото, е хубаво, защото така се спасяват човешки животи. Навреме се установяват патологични състояния, които налагат стентиране или оперативно лечение. И затова ние, нефролозите, наблягаме на това кардиолозите да имат отношение към този проблем. 

И  мога да кажа, че в правилата на поведение на кардиолозите вече влиза проследяване на бъбречната функция. Което означава, най-общо казано, да искат консултация с нефролог, когато имат някакви съмнения за повишен риск. Между другото, пак в тази връзка, хипертонията при бъбречна недостатъчност се лекува много по-трудно, тя е резистентна към терапията”, каза доц. Кундурджиев.

Какво е лечението на това състояние?

“Лечението на кардиореналния синдром е трудна задача. Ето защо: бъбреците са ефекторен орган (с болестни промени и отражение върху функцията на друг орган или на целия организъм) относно лечението на сърдечната недостатъчност. Ще опитам да обясня: много медикаменти (АС-инхибитори, ангиотезин-рецепторни блокери и особено диуретици) действат върху бъбречния кръвоток. А и сърцето при сърдечна недостатъчност отделя такива вещества, които стимулират бъбреците да отделят урина, състояние на деконгестия, т.е., да освободят организма от течности. Така че именно тази бъбречна невъзможност да се отделят течности, когато бъбреците са увредени в състояние на сърдечна недостатъчност, е затруднение за лечението на кардиореналния синдром. И наистина все още няма медикамент, който да може да отговори на изискванията едновременно да се поддържа добра хемодинамика, да се осъществява деконгестия, да се намалява натоварването и налягането на параметри, които са важни за поддържане на хемодинамиката.

Това, което ние правим в нашата клиника, е първо да проведем диагностиката, най-общо казано. И точно тук искам да изтъкна, че въведохме т.нар. комплексна мултимодална сонография. Ние изследваме параметри на бъбречната функция, като т.нар. креатинов клирънс и по този начин определяме ролята на бъбреците като орган, който осъществява деконгестия и в каква степен може да я осъществява. Едновременно с това апаратурата ни позволява да изследваме и сърцето: систолната функция, диастолната функция. Определяме важни параметри, каквито са налягане на пълнене, пулмонално налягане. Ето по този начин до голяма степен се справяме със затруднението, защото успяваме да определим едновременно до каква степен са увредени бъбреците и сърцето. А също и какъв е рискът да настъпят усложнения, например белодробен оток или кардиална астма. Можем да определим какво е състоянието на големите съдове, за да разберем дали те са много ригидни. Мога да кажа, че това, което правим, е наше оригинално нововъведение: разглеждаме хемодинамичната система като единен комплекс - сърце, бъбреци и свързващите елементи - кръвоносните съдове. Както споменах по-горе, двата органа сърце и бъбреци си предават патологични влияния. При нашите пациенти, дори когато са в тежко състояние, именно с тази апаратура - ехографският апарат, можем на място безвредно и леснодостъпно да установим каква е функцията на бъбреците. Разбира се, помага ни и параклиниката - биомаркери за бъбречна и за сърдечна функция. Така преценката е по-комплексна”, обясни специалистът. 

Яна БОЯДЖИЕВА