Д-р Михаил Вулджев е специалист по ортопедия и травматология в известна столична болница. През 2017 г. става носител на наградата на Българската ортопедична и травматологична асоциация за най-добър доклад на тема “Тазобедрена артроскопия при FAI”. 

- Д-р Вулджев, посочете основните причини и рискови фактори, поради които се уврежда ставният хрущял?

- По-често се увреждат ставните хрущяли на долния крайник, тъй като те са по-натоварени. Съответно по-рядко от хрущялни увреди страдат ставите на горния крайник. Голям процент от уврежданията на хрущяла са свързани с пренатоварване и някаква форма на травматизъм. Имам предвид не само чисто физическите натоварвания при спортистите например, а и наднорменото тегло. Много често, когато се скъса някоя връзка или пък има скъсани менискуси, като съпътстваща патология може да възникнат увреждания и на хрущяла. Най-общо причините са претоварване, повишени натоварвания и травматизъм.  

- До каква степен модерните оперативни техники могат да възстановят увредения хрущял? Какво е тяхното предимство пред останалите лечебни методи?

Когато хрущялът е увреден, той функционира лошо и хората имат проблеми (отоци, болка). Наистина съществуват ефективни техники, които могат до голяма степен да възпроизведат неговата функция и да го заместят. Разбира се, в медицината няма нищо на сто процента. Няма как да изградим този хрущял, с който сме се родили, но съществуват техники, с които успяваме да изградим нов хрущял, който, разбира се, е от по-различен тип. Но той върши чудесна работа, което чисто клинично означава, че хората са доволни и болките им намаляват или изчезват изцяло. Дори и най-новите техники изграждат в някакъв по-съвършен вариант хиалиноподобен хрущял, но никога не е на 100% същият. Нека да кажем, че е над 80%. Говорим за чисто оперативни възможности, което според нас е по-същественото лечение в сравнение с медикаментозната терапия, с инжекциите с хиалуронова киселина и т.н. Те по-скоро са някаква форма на поддържащо лечение. 

 

Д-р Вулджев

- Дали всеки увреден хрущял е подходящ за подобна интервенция?

- Не, не всеки хрущялен дефект е подходящ за каквото и да е възстановяване. Зависи от самата конфигурация какъв точно метод ще избере специалистът. При дефекти, които са заобиколени от здрав хрущял, ние имаме индикации да го възстановяваме, да прилагаме някакви техники. Ако обаче околният хрущял не е здрав, ако е изтънен и не е по-добре от самия дефект, няма как да го възстановим с каквито и да е оперативни техники. Понякога дори има зона, в която въобще няма хрущял, а в околните на нея зони също има едва-едва по милиметър. Ето такива пациенти не са подходящи за оперативно възстановяване на хрущяла. Има обаче хора с изолирани дефекти на хрущяла, заобиколени от здрав хрущял. При тях резултатите са много добри. Това най-често са млади хора с травматично увреждане на хрущяла. Едно от най-важните неща в медицината е да имаме правилните индикации. Ако ги няма, то и най-модерната техника да се приложи, няма да се получат добри резултати.  

- С коя от тези оперативни възможности да започнем?

- Да започнем с най-широко разпространената, най-достъпната техника - микрофрактурите, най-общо казано. Т.е., правим малки фрактури, малки дупчици по 5 мм в костта със специален артроскопски инструмент. През тях обработваме по специален начин зоната, където е увреден хрущялът. Целта е да се проникне малко повече в дълбочина в костния мозък. Знаете, че костният мозък има стволови клетки, способни да изградят нови видове тъкани, като една от тях е хрущялът. Те могат да изградят един нов, влакнест, а не хиален хрущял, който запълва съответния дефект и съответно вече има по-добра функция на ставата. Тази интервенция обаче официално се прави на хора до 60-годишна възраст. Имаме възрастови ограничения, защото с годините активността на стволовите клетки в костния мозък намалява. Колкото е по-млад човек, шансът тези стволови клетки да изградят по-добър хрущял, е по-голям. Това е най-достъпната и широко прилагана техника за възстановяване на увреден хрущял.

Има и друга техника, при която обработваме костта отдолу, подобно на предишната интервенция, т.е. почистваме до хубава и здрава кост. След това надупчваме същите микрофрактури, само че подсилваме нещата, като поставяме отгоре една мембрана. Става дума за 3D-мрежа, която се нанася върху обработения дефект и се прикрепва, най-често с някакво фибриново лепило.

- Какво е предназначението на 3D-мрежата?

- Стволовите клетки полепват по тази структура, която е триизмерна и наподобява в по-голяма степен нормалната структура на хрущяла. Така изграждаме по-дебел и по-близък до нормалния хрущял. Тази техника обикновено я прилагаме при по-големи дефекти. Мембраните са най-различни, от всякакви производители. Има и течни, т.е. смесваме няколко компонента и когато ги инжектираме вътре, в самия дефект (обикновено се прави закрито, артроскопски), те са самозалепващи се и полепват на мястото, където вече са направени микрофрактурите. Изгражда се слой, който е равен горе-долу с околния хрущял и там организмът развива свои клетки. Най-общо казано, осигуряваме скелет, по който растат тези стволови клетки, формиращи новия хрущял.

- Какво представлява техниката “хрущял назаем”?

- Журналистите я нарекоха така. Тя по честота на използване е на трето място. Става дума за остеохондрален трансфер - местим хрущял от едно място на друго. Но взимаме не само хрущял, а и подлежаща кост. Това обикновено става чрез системи, които вземат хрущяла под формата на двусантиметрови цилиндри от по-ненатоварени зони, където е по-малко необходим хрущяла, и ги поставяме в по-натоварени зони, където е увреждането. Ефектът тук по принцип е по-добър, отколкото при микрофрактурите и при техниката с мембраните. Защото в случая говорим за пълноценен хрущял, с който пациентът се е родил. Просто го преместваме от едно място на друго. Тази техника се използва отдавна, но не е на първо място, тъй като не е най-евтината, не е най-лесната и не е бързо и често приложима. Най-бързо и лесно приложима е техниката на микрофрактурите, която дава задоволителен резултат. Но когато преценим, че това няма да е достатъчно, защото дефектът е по-голям, тогава предприемаме трансфер на хрущяла. 

В чужбина се прилагат и други методи. Съществува т.нар. автоложна хондроцитна имплантация - вземат се хрущялни клетки и се отглеждат и размножават в лабораторни условия. Чрез втора интервенция се връщат обратно на мястото, където е увреденият хрущял. Операцията е двуетапна. 

- Тя ли е по-модерната и по-ефикасна техника? 

- Да, става дума за размножаване на хондроцити, истински хрущялни клетки. Би трябвало да изградят по-добър хрущял на съответното място. Но и в чужбина, и в България най-често се прилага оперативната техника с микрофрактурите - това е златен стандарт.  

Като цяло хрущялните увреди се срещат много често, но не всички случаи са подходящи за възстановяване. Когато при артрозна болест има дифузно увреден хрущял,  възстановяването му няма да е с добър резултат. Затова е противопоказно на износени стави не се прави възстановяване. В тези случаи се провежда консервативно, поддържащо лечение. Когато се влоши състоянието, когато прогресират болките, предлагаме частична или тотална смяна на съответната става. Тогава правим протезиране. За щастие имаме възможност да лекуваме артрозната болест в по-ранните етапи, когато хрущялните увреди са малки и околният хрущял е добър. В крайния етап на хрущялни увреди също има добри възможности да подобрим качеството на живот, като извършим смяна на ставата. 

Яна БОЯДЖИЕВА